“怎么管好用好人民群众的＂救命钱＂？医保专家解读”

本公司北京7月15日电题:搞好管理人民群众“救命钱”——解读医疗保险基金监管制度改革的指导意见

本公司记者屈婷、吴振东

医疗保险基金是人民群众的“看病钱”和“救命钱”。 国务院办公厅近日印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，提出了各方面的监管制度体系改革任务。

截至2019年底，我国基本医疗保险基金累计存款达到27697亿元。 如何管理和使用这笔巨额资金呢？ 各方面的监管结构是如何建立的？ 医疗保险专家对此进行解读。

新任务:建立全行业、全流程的基金安全防控机制

“挂床”、小病大治、过量检测药、高收入……国家医疗保障局近日披露了一个典型的诈骗保险案例。 值得注意的是，这五个例子都是定点医疗机构，表现出小团体“抱团”侵蚀公共利益的违法特征。

“迄今为止，主要是根据医疗机构提供的医疗保险费清单进行支出型监管，基金监管工作存在局限性。 》复旦大学城市快速发展研究院院长梁鸿提出“建立全行业、全流程的基金安全防控机制”的指导意见。 这是一种连接事前、事中、事后全部监管环节的新监管机制。

具体而言，指导意见提出建立由医疗保障部门主导、有关部门参与的基金监管就业机制，统筹协调基金监管重大行动、重大事件调查处理等就业。 建立与完全部门相互配合、协调监管的综合监管制度，推进网格化管理等。

这意味着医疗保险基金监管将从单方面监管转向多方协同监管。 梁鸿说，改革要进一步确定医疗保险、卫生健康、市场监管、药监、公安等相关部门的监管职能职责，不交叉职能缺失，确保尽职尽责，特别是完全执业要衔接员工机构，加大处罚力度，增强监管威慑力。

中国人民大学教授、中国社会保障学会会长郑功成建议，尽快制定医疗保障基本法和医疗保险基金监管法规，真正依法定制和监管，进一步完善医疗保险基金监管的行政体制、部门联动机制、监管流程、法定手段、投诉渠道、司法干预、社会监督等

新手段:全面引进专业化的新闻技术工具和监管手段

根据国家医保局发布的《2019年全国医疗保障事业快速发展统计公报》，2019年全年各级医保部门共查处定点医药机构81.5万家，查处违法违规医药机构26.4万家。 各地共解决违法违规投保人3.31万人，共回收资金115.56亿元。

持续进行的飞行检查也很有效果。 2019年，国家医保局组织69个飞行检查组前往30个省，检查177家定点医药机构，查出涉嫌违法违规金额22.32亿元。

“由于医疗保险关系的多元性和复杂性，以及医疗服务的专业性，医疗保险和医疗保险之间的新闻不对称，医疗保险基金监管的多元性和复杂性明显增加，需要更先进的技术监管手段。 ”郑功成说。

指导意见全面引进专业化的新闻技术工具和监管手段。 例如，除全面建立智能监控制度外，还要建立健全监督检查制度、举报奖励制度、信用管理制度、综合监管、社会监督等多元化的监管方法。

郑功成认为，这意味着近年来推行的“双随机、一公开”检测、飞行检测等方法，将上升到制度层面全面推进。 未来要利用现代新闻技术，进一步完善医疗保险标准化体系，实现医疗保险基金监管从人工抽查考核向各方面、全流程、全环节智能监控的转变。 推动诈骗诈骗诈骗行为与机关、个人的信用记录和评价挂钩，使失信人付出相应的代价。

新格局:从非独立性监管向独立性监管转变

我国已经建立了世界上最大规模的基本医疗保障网。 数据显示，2019年共有135407万人参加全国基本医疗保险，参保率稳定在95%以上，参保人数持续增加，基金收支规模扩大，享受待遇人数增加，基金支付比例上升。

作为支撑医疗保险制度的物质基础，医疗保险基金的安危、录用效率备受关注。 年，中国设立了医疗保障局，设立了专门部门全国医疗保障事务管理职责，设立了基金监督管理部门。 北京、上海、天津、湖北、江西、宁夏等10多个省区市和部分地市和县区也相继建立了独立医疗保险监督机构。

“由于部门人员不足和普遍缺乏专职医疗保险监管机制，传统医疗保险基金监管存在独立性、可比性、有效性等问题。 ”梁鸿表示，只有从制度上保证监管部门和机构具有相对独立的地位，监管队伍和能力建设符合专业化、规范化的要求，才能更好地应对各类复杂性、隐蔽性高的医保基金的违法违规和不合理行为。

指导意见要求，加强医疗保障部门对基金监管的责任，切实发挥监管作用。 加强基金监督检查能力建设，建立基金监管执法体系，加强人员力量，加强技术手段等。

梁鸿表示，要实现医保基金监管从非独立性监管向独立性监管转变，医保部门要建立和完善监管、审计、执法等实体机构，理顺监管体系，提高监管效能。 并提高监管队伍的医疗服务专业信息水平，积极引入第三方力量参与医疗保险基金监管，建立和完善政府服务购买制度，按服务绩效付费，更好地满足新时期监管工作的需要。