“守护好老百姓的“救命钱” 须多部门综合执法”

一些医疗机构存在过度医疗，有时伪造诈骗保险，医疗保障基金出现了巨大浪费

――保护老百姓的“救命钱”必须由许多部门综合执法

【谈谈健康】

医疗保障基金既是老百姓的看病钱，也是“救命钱”，但一些医院存在过度医疗等现象，严重浪费了医疗保险基金。 此外，一些医疗机构与医务人员合作弄虚作假，拿医疗保险。 如果持有医疗保险卡，可以进行任意检查、药物处方和住院。 迄今为止，一些地区的医疗保险基金“见底”，不仅严重损害了国家利益，而且无法保障真正需要的患者。

党的十九届中央委员会第五次全体会议提出了“多层次社会保障体系更健全、卫生健康体系更完善”和“国家管理效能新提高”的目标。 为了实现这些目标，中国医疗保障部门和相关部门需要管理和使用医疗保险基金，确保中国医疗保险基金的安全，促进比较有效的录用。

不可否认，在医疗保险基金的纳入过程中，医疗保障、卫生健康、中医药、市场监管、民政、财政、审计、公安等多个执法部门依法享有一定的监管权。 在以往的执法实践中，这些部门多采用各自的方法进行监管执法，彼此不能协调，导致多头、多层执法、重复执法和其他执法矛盾。 这些问题增加了监管医药公司和医疗机构的负担，不仅不利于我国整体经营者环境的优化，而且影响了医疗保障行业执法的公平和效率目标，难以用有限的执法资源有效实现法治实施的目标。 从另一个角度看，公共卫生基金、民政医疗救助基金、医疗保障基金都是人民群众的“救济金”，通过综合执法手段保障上述基金的安全和比较有效的录用，是重大的民生问题，更是重大的政治任务。

医疗保障基金采用监管为什么需要多部门综合执法？

目前，我国已经在城市管理、市场监管、生态环境保护、交通运输、农业、文化市场管理诸多行业实施综合行政执法改革，打破条块分割，通过准入、生产、流通、费用等监管环节，建立健全多部门、区际执法的联动响应与合作机制 这些行业多部门综合执法改革的一个重要原因是为了处理多头执法、多层执法、重复执法和执法干扰的问题。 除了上述理由之外，笔者认为医疗保障基金的招聘过程需要多个部门的综合执法，有以下三个具体原因。

一是作为医疗保障基金支付聘用基础的医药服务价格和质量两个因素相互关联和影响，但属于多个不同监管部门的执法职能，单部门执法难以实现医疗保障基金安全和较有效聘用的目标。 上述医药服务中，医疗服务质量监督管理部门是卫生健康行政部门，药品质量监督管理部门是市场监督管理部门，医疗服务价格和药品价格监督管理部门属于国家价格主管部门和医疗保障行政部门。 医疗保障行政部门和经营机构在评价是否对医疗服务进行基金支付时，必须确认该服务的质量是否符合法定要求，该服务的质量是否符合法定质量要求和相应的执法工作经常属于卫生健康行政部门和市场监督管理部门的职能。 这可以单方面证明医疗保障基金的招聘过程需要多部门综合执法。

二是对违反医疗保障基金监管规定的行为，可以依法管理违约责任机制、行政处罚机制和刑事处罚机制三种不同的执法手段，协调采用这三种不同的部门或机构运行的执法机制，以最小的社会价格最大限度的守法 管理违约追责机制，主要由医疗保障经办机构运营，向违反医疗保险服务合同的定点医药机构追究违约责任。 行政处罚机构和刑事处罚机构分别由医疗保障行政部门和公安机关发起，首要根据具体违法行为是否构成犯罪而选择适用的犯罪的行为，应当适用刑事处罚机构。 与行政处罚机制不同，违反协议管理合同的责任机制的目标主要是补偿性，即迅速恢复基金的损失。 管理违约责任的机制没有或少了程序要求或控制的优势，因此运行价格低，也有利于通过该机制的损失迅速挽回基金的损失。 但是，其较少的过程控制优点也有可能是管理违约追责机制导致违约追责决策的错误率相对较高。 对影响广大投保人获得及时医药服务的权益，影响定点医药机构和医生人格权的不利处分，应当由医疗保障行政部门等部门通过相应的行政处罚程序控制作出决定。 另外，由于采用刑事处罚机制比行政处罚机制需要支付越来越多的程序控制和更多的运行价格，理论上，刑事处罚机制必须在行政处罚机制不能对违法行为人产生足够冲击时采用。

三是许多医疗机构的非营利性和国有性，比较有效的发票管理等财务管理制度在医疗保障基金的聘用中不需要被遵守或没有被严格遵守。 例如财政、审计等相关主管部门进行监督管理，确保这些财务制度和替代制度得到遵守，有助于医疗保障部门和医疗保险机构以更小的价格对医疗保障基金的采纳进行比较有效的监督管理。 但是，实践表明，对医疗机构的财务制度监管常常不够。 多个医疗机构年度的合规审计报告基本上是过头了，没有相关的审计机构，医疗机构甚至不知道应该向哪个部门提交这些审计报告。 另一家医药机构通过长期以来的挂账、现金支付、白条收款等方法，将机构资金转移到其他相关机构，甚至是自己的，这直接导致了本应属于公共卫生基金的资金流失，影响了医疗机构服务水平的提高。 另外，上述非法占有的便利性是诈骗诈骗诈骗保险的重要诱因。 由此可见，财政、审计、民政部门、卫生健康部门、中医药部门和医疗保障部门在履行监管职责时，检查相关财务账簿资料，相互通报相关情况，不仅可以使各部门执法检查更加高效，也可以使越来越多的医疗机构遵守相关法律

多部门综合执法的具体方法

综合执法可以减少执法检查给合法公司带来的价格和负担，提高执法效率，以最小的社会价格提高对相关法律的遵守度。 理论上，综合执法可以使用以下两种方法。

一是将符合合并条件的大多数执法机构的职能合并为一个机构，维护一个机构内部的专业部门，但总体上归于这一个机构的统一管理，简称“合并”办法。 前述合并条件可以表述为“如果多个执法机构的职能是为了应对相同的风险，则可以合并为一个执法机构”。 实际上，可以按照该条进行组织整合和功能配置。

另一个是在维护各执法机构独立性的基础上，设立协调委员会或其他协调机构，即“协调”办法，以协调执法。 由于医疗保障基金监管涉及医疗保障、卫生健康、中医药、市场监管、民政、财政、审计、公安等多个行政执法部门，这些部门的职能不仅是为了应对同一风险，也不应该将这些部门合并为一个执法机构。 因此，监管医疗保障基金的采用必须采用协调的方法。 即各执法机构通过协调机制和相关协调机制与其他执法机构讨论、协调安排和共享执法新闻，无需机构合并重组。 使用调整方法，一般在各对应的监管行业配置“牵引调整机构”。 该机构可以向其他机构通报实际发现的结果，也可以从其他机构获得相关新闻。 这样“互为耳目”，可以提高违法行为被发现的概率，改善执法检查的效果。 另外，对哪些技术不多、复杂、违法行为造成社会损失有限的微型、中小企业或机构进行检查时，可以让一线检查员接受专业培训，承担更广泛的几个不同监管行业的执法检查任务。 他们发现相关问题后，可以委托在不同监管执法机构工作的更专业的检查员进行检查。 这些一线检测人员实际上是多个机构的“耳目”，他们的检测在一定程度上可以以较低的价格代替更专业的检测人员。

为了更好地采用上述调整方法，各监管部门应当建立统一的执法新闻系统，或者通过其他途径将现有的执法新闻系统有力地连接起来。 任何执法机构都可以系统地与其他执法机构共享所有相关数据，并在可能的情况下共享检查执法计划和预案。

因为有证据表明，监管公司和机构在一个监管行业的违法行为，在另一个监管行业也可能存在违法行为，所以分享新闻是极其重要的。 在监管医疗保障基金招聘的情况下，医疗保障行政部门加强与有关部门的新闻交流与共享，创新监管方法，宣传采用新闻技术，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障新闻系统，实施大数据实时动态智能监控，共享执法数据的

另外，各执法机关应当依法在具体的执法检查和处罚方面进行协调。 医疗保障、卫生健康、中医药、市场监管、财政、审计、公安等部门应当建立分工合作、相互配合、信息表达协调、事件移送等机制。

(作者:张卿，中国政法大学教授)

延伸阅览

当前医药行业的违规情况

统计数据显示，2019年，各级医保局对两家医药机构进行“双随机”检测，共查处违法违规金额115亿元。 调查表明，首先存在以下问题。

一是诈骗诈骗行为严重。

表现为虚假列支医疗项目，减少违规、更换、超标准入金、成套、拆解、重复入金、标准、虚假住院等违法行为。 例如，某民营医院的虚记医疗费涉及480351.40元，其中虚计超声检查“彩色一次图像(博拉)照片”的费用涉及7858人的78580.00元等。 人民医院虚记医疗费用涉及752276.67元，其中“静脉留置针”超医保价格涉及17751人，费用为635803.67元。 另外，串换诊疗项目收款额为1275316.72元，其中将普通“血压检测”串换为“动态血压监测”，涉及13417人，金额为651876.00元。 临床症状基于包括“尿沉渣镜检、尿沉渣定量流式细胞计数法”“套”在内的检查，涉及19551人人数288953.00元等。

二是医药机构管理违反卫健政策的现象很普遍。

很多医院不能遵守卫生政策的规定设置床位、设备、科室，上岗医生没有相关资格，进口管理混乱等。 例如，区中医院在没有康复技师的情况下开展康复诊疗项目，涉及26787人的376340.00元。 无“ct”技师开展ct操作涉及15582人1399150.00元区人民医院磁共振扫描大型医疗器械操作者无资格，核磁检查涉及5254人2923992.0元。 我院的医疗比例没有达到，医生46人，护士134人不足。 一家民营医院有557张病床和20台血液透析机，《医疗机构执业许可证》批准了我院300张病床和17台血液透析机。 药品、消耗品等库存的管理普遍不遵守相关规范，连同货物未在发票上加盖“出库专用章”，门诊药房有部分药品缺乏供应商、损坏的药品，采购入库中的检验记录无检验人员，高价耗材、介入耗材

三是医药机构资金流失情况严重。

从总体上看，被检医院普遍存在财务不规范、现金支付、白条收款、大额资金长时间入账等现象，另一些民营医院存在当天收入直接转入投资者账户、以医院营业收入购买投资者开发的房地产等现象。 如果某民营医院的5张记账凭证没有签字“提现”“白条”，合计金额为1716万元。 该医院长期存入5000余万元的应付账款(某药企)。 该医院还开设了“金卡”业务，承诺金卡会员享受免费自费项目，金卡收入500万元直接存入医院领导家属个人账户。 区人民医院收到某药企300余万元增值税发票，经国家税务总局增值税发票查询平台查询结果“不一致”(“疑似假币”)。 。 此外，许多民营医院也设有“优惠卡”业务，在民营医院期间的住院报销率和人数分别为50%减免的269人、100%减免的106人、10%减免的409人，共计784人。

链接

我国有第一个医疗保险监督管理条例草案

国务院常务会议9日通过的《医疗保障基金录用监督管理条例(草案)》改变了我国医疗保险基金监管工作人员缺乏专门法律法规的状况，大力推进医疗保险行业依法行政，提高医疗保险管理水平。

医疗保险监督管理条例草案多次以人民健康为中心，明确医疗保险部门、定点医药机构、投保人等的权责，大致加强医疗保险基金，及时结算和支付医疗保险基金，提高服务质量，加强监管和社会监督，伪造、篡改医学文件， 或者严禁用虚构的医药服务等骗取，对违法违规行为，责令返还资金、暂停医疗保险结算、罚款、取消定点医药机构的执行资格等。

国家医保局成立以来，以加强基金监管、维护基金安全为重要政治任务，不断加大监督检查力度，保持诈骗诈骗诈骗的高压状况，认真查处诈骗的保险行为。 目前，全国有北京、天津等10个省在省级设立了医疗保险基金监管专业机构，内蒙古阿拉善盟、江苏省徐州市、山东省济宁市等数十个地市和县(区、市)相继成立了基金监管专业行政执法队伍，基金监管人员力量比较雄厚 (来自本公司)